Home
Formulir Pendaftaran
UDD PMI
FAQ

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap

NIK

No.HP

Masukan nomor hp yang dapat dihubungi atau nomor WhatsApp yang aktif (contoh: 081212341234).

Jenis Kelamin

Jumlah riwayat kehamilan

Jumlah Riwayat Kehamilan Untuk wanita

Jumlah Anak

Jumlah Anak Untuk wanita

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat Tempat Tinggal
Masukan alamat sesuai domisili

Provinsi

Kota/Kab

Kecamatan

Kelurahan

Alamat

Golongan darah

Rhesus

+/-

Berat Badan (kg)

Silahkan diisi kolom berat badan dengan angka.

Tinggi Badan (cm)

Silahkan diisi kolom tinggi badan dengan angka.

Apakah Anda sebelumnya pernah berdonor darah biasa ?

PERNAH
TIDAK PERNAH

Apakah Anda sebelumnya pernah berdonor darah Apheresis ?

PERNAH
TIDAK PERNAH

Apakah Anda memiliki penyakit penyerta/komorbid ?
Centang jika anda merasa memiliki penyakit penyerta

Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi

Penyakit Paru-Paru

Penyakit Hati (Liver)

Penyakit Ginjal

Penyakit Kronik atau Neuromuskular

Penyakit HIV

Apakah Anda merasakan ada gejala klinis selama sakit COVID-19 ?
Centang jika anda merasa memiliki gejala klinis

Panas atau Riwayat demam > 38 derajat celcius

Batuk

Sakit Tenggorokan

Sesak Nafas

Pilek

Lesu

Sakit Kepala

Diare

Mual dan Muntah

Apakah Anda pernah memiliki riwayat transfusi darah dalam 6 bulan terakhir ?

YA
TIDAK

Nama Rumah Sakit tempat anda dirawat ?

Kapan tanggal pertama kali memiliki hasil swab PCR positif?

Bila hasil swab positif terakhir hilang dan lupa, silahkan tulis perkiraan waktunya

Upload dokumen hasil pemeriksaan swab PCR positif

Upload dokumen dengan format: JPG/PNG dengan maksimal size 5MB

Kapan Anda dinyatakan sembuh dari COVID-19?

Upload hasil PCR negatif atau surat pernyataan telah sembuh (bebas gejala) minimal selama 14 hari dari dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan

Upload dokumen dengan format: JPG/PNG dengan maksimal size 5MB

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor plasma konvalesen dan siap dihubungi oleh Tim Satgas Penanganan COVID-19 Indonesia atau Palang Merah Indonesia

Verifikasi

Didukung oleh

Call Center 117 ext 5

#BersatuLawanCovid19