Toggle navigation
Home
Formulir Pendaftaran
UDD PMI
FAQ
Formulir
Pendaftaran
Nama Lengkap
NIK
No.HP
Masukan nomor hp yang dapat dihubungi atau nomor WhatsApp yang aktif (contoh: 081212341234).
Jenis Kelamin
-- Pilih --
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Jumlah riwayat kehamilan
Jumlah Riwayat Kehamilan Untuk wanita
Jumlah Anak
Jumlah Anak Untuk wanita
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
-- Pilih --
BUMN
MAHASISWA
PEDAGANG
PEG. NEGERI
PEG. SWASTA
PELAJAR
PETANI / BURUH
POLRI
TNI
WIRASWASTA
LAIN - LAIN
Alamat Tempat Tinggal
Masukan alamat sesuai domisili
Provinsi
Search ...
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kota/Kab
Kecamatan
Kelurahan
Alamat
Golongan darah
-- Pilih --
A
B
O
AB
Rhesus
+
-
+/-
Berat Badan (kg)
Silahkan diisi kolom berat badan dengan angka.
Tinggi Badan (cm)
Silahkan diisi kolom tinggi badan dengan angka.
Apakah Anda sebelumnya pernah berdonor darah biasa ?
PERNAH
TIDAK PERNAH
Apakah Anda sebelumnya pernah berdonor darah Apheresis ?
PERNAH
TIDAK PERNAH
Apakah Anda memiliki penyakit penyerta/komorbid ?
Centang jika anda merasa memiliki penyakit penyerta
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Paru-Paru
Penyakit Hati (Liver)
Penyakit Ginjal
Penyakit Kronik atau Neuromuskular
Penyakit HIV
Apakah Anda merasakan ada gejala klinis selama sakit COVID-19 ?
Centang jika anda merasa memiliki gejala klinis
Panas atau Riwayat demam > 38 derajat celcius
Batuk
Sakit Tenggorokan
Sesak Nafas
Pilek
Lesu
Sakit Kepala
Diare
Mual dan Muntah
Apakah Anda pernah memiliki riwayat transfusi darah dalam 6 bulan terakhir ?
YA
TIDAK
Nama Rumah Sakit tempat anda dirawat ?
Kapan tanggal pertama kali memiliki hasil swab PCR positif?
Bila hasil swab positif terakhir hilang dan lupa, silahkan tulis perkiraan waktunya
Upload dokumen hasil pemeriksaan swab PCR positif
Upload dokumen dengan format: JPG/PNG dengan maksimal size 5MB
Kapan Anda dinyatakan sembuh dari COVID-19?
Upload hasil PCR negatif atau surat pernyataan telah sembuh (bebas gejala) minimal selama 14 hari dari dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan
Upload dokumen dengan format: JPG/PNG dengan maksimal size 5MB
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor plasma konvalesen dan siap dihubungi oleh Tim Satgas Penanganan COVID-19 Indonesia atau Palang Merah Indonesia
Verifikasi
Kirim
