Alamat Tempat Tinggal
Masukan alamat sesuai domisili
Apakah Anda memiliki penyakit penyerta/komorbid ?
Centang jika anda merasa memiliki penyakit penyerta
Apakah Anda merasakan ada gejala klinis selama sakit COVID-19 ?
Centang jika anda merasa memiliki gejala klinis