Masukan nomor hp yang dapat dihubungi atau nomor WhatsApp yang aktif (contoh: 081212341234).




Alamat Tempat Tinggal
Masukan alamat sesuai domisili

 
 
 
 


+/-
Silahkan diisi kolom berat badan dengan angka.
Silahkan diisi kolom tinggi badan dengan angka.





Apakah Anda memiliki penyakit penyerta/komorbid ?
Centang jika anda merasa memiliki penyakit penyerta


Apakah Anda merasakan ada gejala klinis selama sakit COVID-19 ?
Centang jika anda merasa memiliki gejala klinis





Bila hasil swab positif terakhir hilang dan lupa, silahkan tulis perkiraan waktunya
Upload dokumen dengan format: JPG/PNG dengan maksimal size 5MB

Upload dokumen dengan format: JPG/PNG dengan maksimal size 5MB